近日，国家医保局会同国家卫健委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出包括支持创新药进入医保目录和商业健康保险创新药品目录等在内的5方面16条举措。
商业健康保险创新药品目录是《若干措施》的一大亮点。这对于创新药的生产和老百姓的用药会带来什么变化？
建立商保创新药目录，形成保障人民群众健康的合力
近年来，创新药进入医保，给老百姓就医用药带来了显著变化。据介绍，国家医保局近年来采取有效措施积极支持创新药发展，2018-2024年，我国1类创新药获批上市数量呈现明显上升趋势，2024年获批数量达48种，是2018年的5倍以上，今年上半年已近40种，井喷效应明显。
同时，随着更多的创新药进入医保目录，推动了我国临床用药结构优化升级，群众用药保障水平得到大幅提升，获益显著。中国抗癌协会根据2023年病历数据分析显示，目前我国肿瘤患者五年生存率已从十年前的33.3%提升至2023年底的43.7%，相当于每年多挽救50万患者生命。
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力，暂时无法纳入保障范围。
那么，医保保障不了的药，如何让有需求的老百姓能用上？对此，国家提出“商业健康保险创新药目录”这一项改革举措。
黄心宇表示，建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间；有利于发挥医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务；有利于整合医保和商业健康保险资金，形成保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更充足的经济支撑。
同时，国家医保局将做好医保药品目录和商保创新药目录的衔接，为商保创新药目录药品提供稳定的出口，更好稳定企业预期，进一步提高药品的可及性。
从制定程序上看，商保创新药目录由国家医保局组织制定，将充分发挥医保目录调整专家优势、减轻医药企业多头申报的事务性负担，考虑与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。企业可自主申报纳入医保目录或纳入商保创新药目录，也可同时申报两者。
同时，与医保目录调整不同，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与的机制。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。
对商业健康保险创新药目录药品实施“三除外”政策
推动创新药加快入院，让老百姓用上。在这方面，国家医保局也给出了政策支撑。
这次政策明确，医疗机构不得以医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响创新药配备使用。医保目录中的谈判药品和商保创新药目录药品可不受“一品两规”限制。其中有些政策已经有具体实践，如在2020年修订的三级医院评审标准中，剔除了药品品种品规数量要求，目前国家层面已不存在相关政策限制。
同时，对商业健康保险创新药目录药品实施“三除外”，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。有关人士表示，这给医疗机构合理使用创新药吃下了定心丸。
值得注意的还有，医保部门明确，会同有关部门推行医保基金预付政策和即时结算政策，增加医疗机构的流动资金来源，这也将支持医疗机构按照合同约定及时与药品企业结清药品款项。
今年以来，一些中国创新药临床试验优异，数十亿美元大交易屡现，以及受创新药目录政策等影响，生物医药板块投资活跃，港股A股创新药板块涨幅明显。国家医保局价格招采司司长王小宁表示，中国创新药产业已由“引进模仿”转向“创新输出”。有统计显示，2024年我国药企完成超90笔海外授权交易，总交易金额超500亿美元。
考虑到生物医药行业研发周期长、投入大，本月国家医保局明确在新政中提出，支持鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模，培育支持创新药的耐心资本。“我们也将支持创新药企业借助香港、澳门相关优势，促进中国创新药走向世界。”王小宁说。
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